太康县城镇职工（居民）门诊重症慢性病评审申请表

太康县城镇职工（居民）门诊重症慢性病评审申请表

参保单位：

新申报□

已取得□

姓  名

性  别

身份证号码

出生年月

申报病种

参保单位意见：                                                 

居委会意见：                                                                                           

（签章）：

（签章）：

年     月    日

年     月    日

医疗保险经办机构意见：

        经审定，该同志符合                             号文件规定的评审标准，同意享     

受                               病种重症慢性病门诊治疗待遇。

（签章）：

年    月    日 

备注：

检查结论：

医师（盖章）：

年    月    日

专家委员会意见：

医师（盖章）：

年    月    日