太康县中小学优秀学生社团申报表

社团名称

成果类型

□学科拓展类           □科技类

□文体类               □综合类（请打“√”）

辅导教师

性别

民族

专业技术职务

联系电话

电子

邮箱

专职或兼职

社团负责人

所在

班级

年级    班

社  团  主  要  成  员

姓名

性别

出生年月

班级

小组成员分工

学  生  社  团  活  动  主  要  成  果  简  介

社 团 组 织 建 设 情 况

包括学校社团管理制度、社团活动考评细则制定情况，社团章程（社团创建宗旨、日常管理、活动场所、活动形式、加入、退出机制等）建设情况。

社 团 活 动 开 展 情 况

包括日常开展活动、校级展示活动等情况。

特 色 与 成 效

包括社团特色和取得成效受表彰情况。

辅 导 教 师 指 导 社 团 活 动 情 况

活动时间、地点、活动专题及内容

社 团 活 动 成 效 的 评 价

                     学校负责人签字（盖章）:

                                            年  月  日

推 荐 意 见

学校推荐意见

                    盖  章

                 年   月   日

乡（镇）中心校推荐意见

                  盖  章

               年   月   日

评  审  意  见

县专家组评审意见

             组长签字：

                                          年   月   日

县教研室审批意见

                         　　　　盖  章

                                           年   月   日